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訪問介護サービス提供の考え方

健康福祉課 : 2017/10/31

 介護を受ける利用者に対する、利用者の居宅において行われる入浴、排せつ、食事等のに日常生活上の世話及び日常生活動作能力(ADL)や意欲の向上のためのサービスを言います。利用者ができないことの介助・援助を行うものですので、利用者ができることに関する介助・援助や利用者以外の方に対する援助は介護保険の対象となりません。

1 生活援助費の算定について

1 基本的な考え方
 利用者が1人暮らしであるかまたは同居の家族等が「障害・疾病その他やむを得ない理由」により、家事を行うことが困難な場合に行われる、利用者に対する調理、洗濯、掃除等の日常生活の援助(厚生労働省告示第19号)をいいます。

2 「同居」の定義
 同居の家族等は、以下の場合をいいます。
 ・一般的同居 同じ家屋に家族が住んでいる場合
 ・二世帯住宅 入口が別であるか、建物の内部がつながっているかなどの構造にかかわらず全ての2世帯住宅
 ※ 同一敷地内に別棟で居住している場合は、別居とします。

3 「障害・疾病その他やむを得ない理由」の考え方
 同居の家族等が以下の状況にある場合、居宅サービス計画・訪問介護計画に位置づけ、サービス担当者会議で最終的な判断をした上で、サービス提供することができます。

 この場合も、同居の家族等がいた場合は生活援助費を算定することはできないという原則を利用者・同居の家族等に十分説明・理解していただいた上、利用者・同居家族等のできるところ、できないところをきちんとアセスメントしてください。利用者・同居家族等のできるところを引き出し、その上でどうしてもできない部分をサポートしていくという考え方でサービス決定してください。

 1 障害  同居家族が障害(身体・知的・精神)を有し、家事をすることが不可能である場合。(単に障害者手帳の有無だけで判断するのではなく障害を理由として、家事が可能か否か判断することが必要です)

 2 疾病  同居家族が疾病のため、家事をすることが不可能である場合。この場合、慢性的な疾患か、一時的な疾患かにより「やむを得ない」と判断する期間が違ってきます。

 3その他  利用者に関する家事を行うことが困難な状況でかつ「緊急性」、「非代替性」、「一時性」がある場合

(例)
 ・同居の家族が、要介護認定または要支援認定を受けていて、利用者に関する家事が困難な状況にある。
 ・家族等が就労等で、長時間にわたり日中不在で事実上日中独居であり、利用者に関する家事が困難な状況で、サービスが提供されなければ本人の健康状態が損なわれるような状況にある。
 ・同居の家族との家族関係に極めて深刻な問題があり、援助が期待できない。(介護放棄・虐待等。単に遠慮があって頼みにくいというのは該当しません)


 ※「これまでやったことがないから」という場合は、支援の必要性が生じる前はどのような状況だったか、また、その生活行為が「できない」のか「していない」のかを明確にする必要があります。

4 同居の親族がいる場合に提供できないサービス

 ・利用者以外の方に対する洗濯、調理、買い物、布団干し
 ・利用者が専用する居室以外の共用部分(居間、食堂、台所、浴室、トイレ)等の掃除。

 共用部分の掃除については、同居の家族等も使用するため、原則サービス提供することはできません。このことについて、利用者・同居の家族等に十分説明し、理解を得てください。それでもなお生活実態を見たときに、本人の健康状態が損なわれるような状況にある場合は、個別に判断してください。

5 生活援助算定の判断手順

【判断1】本人ができるかできないか
 本人ができることは、訪問介護サービスを提供することはできません。
【判断2】必要なサービスか
 本人が日常生活を営む上で必要な内容・回数・時間が対象となります。
【判断3】同居の親族ができるかできないか
 同居の親族ができる場合は、訪問介護サービスを提供することはできません。本人ができない場合、同居の親族の状況を判断します。同居の親族がいる場合、1−3「障害・疾病その他やむを得ない理由」に該当するかどうか判断します。
【判断4】サービス内容の決定
 同居の親族がいる場合、1−4「 同居の親族がいる場合に提供できないサービス」を確認の上、サービス内容を決定します。

 (注意) 同居の親族がいる場合は、「同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート」(参考例)に記入のうえ算定の可否について検討してください。(町へ提出する必要はありません)

同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート(Word:42KB)

【注意事項】

 同居の家族等がいる方について生活援助費を算定する際は、なぜ同居の家族等が行うことができないのか、なぜその内容・時間・回数でサービス提供が必要なのかを検討し、サービス担当者会議で最終的な判断をした上で、明確に居宅サービス計画および訪問介護計画に位置づけてください。町において、最終的な判断はせず、原則として会議の結果を尊重します。(介護保険係は、法令遵守の観点からの相談を受けます。相談にあたっては、居宅サービス計画原案・同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート等をお持ちください)
 同居家族の就労を理由にサービス提供を決定する場合は、就労の状況や休日の状況など細かい聞き取りをしてください。
 また、第三者が見たときに明確な説明ができるように、算定を決定した経過がわかる記録を残してください。
 

2 身体介護費の算定について

1 基本的な考え方
 ・利用者の身体に直接接触して行う介助並びにこれを行うために必要な準備および後始末
 ・利用者の日常生活を営むのに必要な機能の向上等のための介助
 「自立生活支援のための見守り的援助」(「利用者と一緒に手助けしながら行う調理」等)を算定する際は、生活援助と明確な違いがあり、どのような目標をもって行うのか慎重に検討し、居宅サービス計画・訪問介護計画に位置づけた上でサービス提供し、一定期間ごとに効果を検証するよう努めてください。
 ・その他専門的な援助

2 通院・外出介助
 介護保険における訪問介護サービスは居宅で行われるものですが、病院等一部の外出介助を介護保険サービスの対象として認めています。これは、利用者の居宅から目的地(病院等)に行くための準備を含む一連のサービス行為とみなし得るからです。

(1)通院介助について
 通院に際し、介助が必要な方で家族が付き添うことができないなどの場合に、訪問介護サービスを提供することができます。その際には、以下の点にご注意ください。
 ◎通院介助が認められるのは、単に心配だから、不安だからという理由ではなく、安全確保しつつ常時介助できる状態で行う見守りを行った場合です。
 ◎院内の介助は、介護保険の対象となりません。しかし、個々の身体・精神状況により、どうしても必要と判断した場合は、アセスメントシートに課題分析をした上でサービスを提供します。課題分析の内容は、A医療機関の院内介助の体制の有無、B精神・身体状況(介助や見守りが必要か)、C家族等の介護体制(家族等の援助があるか)の3点です。居宅サービス計画書には、必要と判断した理由を記入してください。
 ◎上記課題分析をした上で院内介助を行う際も、単なる待ち時間や、診察・リハビリ時間など、ヘルパーが直接利用者に接していない時間や自立生活支援のための見守り的援助を行っていない時間は保険給付の対象となりません。院内でのサービスについてはサービス提供事業所と密に連携をとり、サービス提供責任者が作成したタイムテーブルを共有し、保険給付対象・対象外の区分をしてください。

(2)散歩について
 散歩介助は、ケアマネジメント・サービス担当者会議で検討した結果、ADL(日常生活動作)の向上およびQOL(生活の質)の確保のために必要と判断した場合は、「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分について」(平成12年3月17日老計第10号)に定める「自立生活支援のための見守り的援助」として、居宅サービス計画に位置づけ、訪問介護サービスを提供することができます。
 ケアマネジメント・サービス担当者会議での検討とは、他の介護保険サービス(通所介護・通所リハ・訪問看護・訪問リハ)や社会資源等も検討した結果、ADL(日常生活動作)の向上およびQOL(生活の質)の確保のためには、訪問介護サービスによる散歩介助が適切であると判断されることを言います。この結果散歩介助を行う場合は、当該検討過程について、居宅介護支援経過(第5表)に記録してください。
 また、「2 身体介護の算定について」の2−1基本的な考え方の2にあるとおり、ADLの向上およびQOLの確保等に効果があったか否か一定期間ごとに検証し記録することも必要です。

3 同居の親族のいる方の身体介護費(自立生活支援のための見守り的援助)算定について
 自立生活支援のための見守り的援助(「利用者と一緒に手助けしながら行う調理」等)は、身体介護の一類型です。身体介護の場合は同居の家族の有無を見る必要はなく、必要であれば算定可能です。
 しかし、自立支援のための見守り的援助はまさに「自立支援」を目的・目標に組まれるプランであり、目的・目標が明確にプランに示され一定期間度との細かい検証が必要です。検証の頻度は、1ヶ月毎とし、6ヶ月〜1年たっても目的・目標が達成せずに当該サービス利用による効果がみられない場合は、当該サービスの中止や支援内容の変更など、ケアプランの見直しを行ってください。検証の記録は自立に関してどのように・どのくらい効果があったかなど細かくしてください。目標を達成した後は、再度ケアプランの見直しをしてください。