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地域密着型サービス事業所申請様式

健康福祉課 : 2018/05/08

事前協議

 事業実施予定の設備が基準に適合していることを確認するため事前協議が必要となります。

三木町指定地域密着型サービス事業者等の指定に係る事前協議手続要領(PDF:99KB)

事前協議書(Word:68KB)

事前協議変更(Word:42KB)

指定申請・更新申請関係

指定申請書


様式第1号(指定申請書)(Word:62KB)

様式第5号(指定更新申請書)(Word:61KB)

付表


付表4(認知症対応型共同生活介護)(Word:75KB)

付表7-1(地域密着型通所介護)(Word:59KB)

付表7-2(地域密着型通所介護 所在地以外で一部実施)(Word:47KB)

指定申請時添付書類


認知症対応型共同生活介護(新規)(Word:45KB)

認知症対応型共同生活介護(更新)(Word:46KB)

地域密着型通所介護(新規)(Word:49KB)

地域密着型通所介護(更新)(Word:50KB)

変更届関係

変更届等

様式第2号(変更届出書)(Word:42KB)

様式第3号(廃止・休止・再開届出書)(Word:34KB)

変更届提出一覧表(PDF:83KB)

体制届出・体制状況一覧表

(注)体制届けの提出については、別添の備考等により、必要な届出等を確認のうえ提出してください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excel:48KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(Excel:333KB)

参考様式

参考様式1   勤務形態一覧(Excel:33KB)

参考様式2   管理者経歴表(Word:39KB)

参考様式3   設備・備品一覧表(Word:28KB)

参考様式4   平面図(Word:34KB)

参考様式5   利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Word:34KB)

参考様式6−1 誓約書(Word:49KB)

参考様式6−2 誓約書(Word:65KB)

参考様式7   役員名簿(Word:42KB)

参考様式8   介護支援専門員(Word:36KB)

参考様式9   運営推進会議名簿(Word:31KB)

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