○三木町介護保険サービス事業者等指導及び監査要綱
平成30年6月1日
要綱第25号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条の規定に基づき、町がサービス事業者等に対して行う介護給付等対象サービスの内容及び介護報酬の請求に関する指導について基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(用語の定義)
第2条 この要綱における用語の定義については、「介護保険施設等の指導監督について」(平成18年10月23日老発1023001号)の「介護保険施設等指導指針」に定めるところによる。
(指導方針)
第3条 この要綱に基づく指導方針は、サービス事業者に対し、「介護保険施設等指導指針」に掲げる省令等に定める介護給付費等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項について、周知徹底させることとする。
(指導形態等)
第4条 指導形態は、次のとおりとする。
(1) 集団指導
町長が指定の権限を持つサービス事業者等に対し必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により行う。
(2) 実地指導
次の形態により、指導の対象となるサービス事業者等の事業所において実施する。
ア 町が単独で行うもの(以下「一般指導」という。)
イ 町が厚生労働省、香川県又は他の市町村と合同で行うもの(以下「合同指導」という。)
(指導対象の選定)
第5条 指導を行うサービス事業者等については、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、指導形態に応じて次に掲げる基準を標準として選定する。
(1) 集団指導の選定基準
介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等に基づく指導内容に応じて選定する。
(2) 実地指導の選定基準
ア 一般指導
毎年度、厚生労働省が示す指導重点事項に基づき、サービス事業者等を選定する。
イ 合同指導
一般指導の対象としたサービス事業者等の中から選定する。
(3) 香川県等との連携
香川県及び他の市町村との連携を図り、必要な情報交換を行うことで、適切な集団指導及び実地指導に努めるものとする。
(指導方法等)
第6条 指導の方法等は、次のとおりとする。
(1) 集団指導
ア 指導通知
指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を文書により当該サービス事業者等に通知する。
イ 指導方法
集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について講習等の方式で行う。
なお、集団指導に欠席したサービス事業者等には、当日使用した必要書類を送付する等、必要な情報提供に努めるものとする。
(2) 実地指導
ア 指導通知
指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ実地指導の根拠規定及び目的並びに実地指導の日時、場所、出席者及び準備すべき書類等を文書により当該サービス事業者等に通知する。
イ 指導方法
実地指導は、関係書類等を確認し、管理者及び関係職員との面談方式で行う。
(3) 指導結果の通知等
実地指導の結果、改善を要すると認められた事項及び介護報酬について過誤による調整を要すると認められた場合については、後日文書によりその旨を通知する。
(4) 報告書の提出
当該サービス事業者は、文書で通知された指導事項について、文書により報告を行うものとする。
(5) 監査への変更
実地指導中に以下に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。
ア 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合
イ 報酬請求の内容が、著しく不正な請求と認められる場合
(監査方針)
第7条 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、第11条に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、人員、設備及び運営基準等の指定基準違反、又は介護報酬の請求について又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公平かつ適切な措置を執ることを主眼とする。
(監査対象の選定基準)
第8条 監査は、以下に示す情報において、指定基準違反等であると認められる場合又はその疑いがあるとみとめられる場合に行うものとする。
(1) 通報・苦情・相談等に基づく情報
(2) 国民健康保険団体連合会、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
(3) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者
(4) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(5) 実地指導において確認した情報
(監査方法)
第9条 指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、若しくは出頭を求め、若しくは当該職員に関係者に対して質問させ、又は当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。
2 対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ監査の根拠規定、監査の日、場所及び監査担当者等を文書により当該サービス事業所に通知する。
ただし、実地指導を中止し、監査へ変更した場合など、緊急に監査を実施する必要があると判断した場合を除く。
(監査結果の通知等)
第10条 監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によりその旨を通知する。
2 当該サービス事業者に対して、監査の結果を文書で通知した事項について、文書により報告を求めるものとする。
(行政上の措置)
第11条 サービス事業者等について、指定基準違反等が認められた場合には、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」の規定に基づき、次に掲げる行政上の措置を機動的に行うものとする。
(1) 勧告
サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合は、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。勧告を受けた場合において当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。
(2) 命令
サービス事業者等が正当な理由がなく前号の勧告に係る措置を執らなかったときは、当該サービス事業者に対し、期限を定めて、文書によりその勧告に係る措置を執るべきことを命令することができる。
なお、命令をした場合には、事業所名、命令に至った経緯等を公示しなければならない。
命令を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。
(3) 指定の取消等
指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の45の9のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者に係る指定・許可を取り消し、又は期間を定めてその指定・許可の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。
(聴聞等)
第12条 町は、監査の結果、当該サービス事業者等が前条の命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。
ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
(経済上の措置)
第13条 勧告、命令、指定の取消等を行った場合は、保険給付の全部又は一部について、法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行うものとする。
2 命令又は指定の取消等を行った場合には、当該サービス事業所等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額の支払を求めるものとする。
(関係機関との連携)
第14条 指導及び監査の実施においては、その効果を高めるため、香川県及び他の保険者並びに国民健康保険団体連合会等の関係機関との密接な連携を図るものとする。
(その他)
第15条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は別に定める。
附則
この要綱は、公布の日から施行する。