様式第７号（第７条関係）
産婦人科医療施設整備助成金請求書

年　　月　　日

三木町長　　様

請求者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
電話番号

　　　　　　　　年　　月　　日付　　　発三第　　　　号をもって助成金の交付決定（変更承認）通知を受けた助成金について、三木町産婦人科医療施設整備助成金支給条例施行規則第７条第２項の規定により下記のとおり請求します。

記

助成金交付決定額		
助成金請求額		
助成金の交付方法		
振込先銀行等の名称	
口座名義人	口座番号	
		普通

当座