様式第2号(第6条関係)
年度　　　自家用車使用承認簿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　　　　　　　　　　　　　　
　　　次の方法で、旅行してよろしいかお伺いします。自家用車の公務使用については、三木町立学校等職員の自家用車の公務使用に関する取扱要綱第6条の規程に基づき、申請します。
　　なお、自家用車は、自家用車の使用承認基準(気象、道路条件等・心身の状態・自家用車の整備)のすべての条件を満たしたときのみ使用します。
月	所属(所在地)	職名	氏名	自家用車の登録番号	住所地(又は居住地)	
　	　	　	　	　	　	
決裁	承認月日	出発帰着予定日時	用務内容	経路
〔場所〕	自家用車使用の理由	備考
(同乗者　職・氏名・印)
(宿泊月日・宿泊場所)	
	申請者印						
校長	月　　日	月　　　　日
時　　　　分	　	学校　　・　　自宅	1	公共交通機関を利用すると時間がかかり公務に支障をきたすため	1	　別途支給あり(　　　　　　　　　　)	
　				～　　　　　　～			2	　駐車場利用　(　　　　　　　円負担)	
	申請者印				2	適切な公共交通機関がないため	3	　有料道路利用　(　　　　　　円負担)	
		～					4	　公共交通機関利用あり	
教頭	　				3	用務地が複数又は持参物が多いため	5	　指定宿泊施設のため実費に調整	
　		月　　　　日
時　　　　分					6	　(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
					4	その他(　　　　　　　　　　　　　　)	　	
				学校　　・　　自宅				
校長	月　　日	月　　　　日
時　　　　分	　	学校　　・　　自宅	1	公共交通機関を利用すると時間がかかり公務に支障をきたすため	1	　別途支給あり(　　　　　　　　　　)	
　				～　　　　　　～			2	　駐車場利用　(　　　　　　　円負担)	
	申請者印				2	適切な公共交通機関がないため	3	　有料道路利用　(　　　　　　円負担)	
		～					4	　公共交通機関利用あり	
教頭	　				3	用務地が複数又は持参物が多いため	5	　指定宿泊施設のため実費に調整	
　		月　　　　日
時　　　　分					6	　(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
					4	その他(　　　　　　　　　　　　　　)	　	
				学校　　・　　自宅				
校長	月　　日	月　　　　日
時　　　　分	　	学校　　・　　自宅	1	公共交通機関を利用すると時間がかかり公務に支障をきたすため	1	　別途支給あり(　　　　　　　　　　)	
　				～　　　　　　～			2	　駐車場利用　(　　　　　　　円負担)	
	申請者印				2	適切な公共交通機関がないため	3	　有料道路利用　(　　　　　　円負担)	
		～					4	　公共交通機関利用あり	
教頭	　				3	用務地が複数又は持参物が多いため	5	　指定宿泊施設のため実費に調整	
　		月　　　　日
時　　　　分					6	　(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
					4	その他(　　　　　　　　　　　　　　)	　	
				学校　　・　　自宅				
校長	月　　日	月　　　　日
時　　　　分	　	学校　　・　　自宅	1	公共交通機関を利用すると時間がかかり公務に支障をきたすため	1	　別途支給あり(　　　　　　　　　　)	
　				～　　　　　　～			2	　駐車場利用　(　　　　　　　円負担)	
	申請者印				2	適切な公共交通機関がないため	3	　有料道路利用　(　　　　　　円負担)	
		～					4	　公共交通機関利用あり	
教頭	　				3	用務地が複数又は持参物が多いため	5	　指定宿泊施設のため実費に調整	
　		月　　　　日
時　　　　分					6	　(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
					4	その他(　　　　　　　　　　　　　　)	　	
				学校　　・　　自宅				
校長	月　　日	月　　　　日
時　　　　分	　	学校　　・　　自宅	1	公共交通機関を利用すると時間がかかり公務に支障をきたすため	1	　別途支給あり(　　　　　　　　　　)	
　				～　　　　　　～			2	　駐車場利用　(　　　　　　　円負担)	
	申請者印				2	適切な公共交通機関がないため	3	　有料道路利用　(　　　　　　円負担)	
		～					4	　公共交通機関利用あり	
教頭	　				3	用務地が複数又は持参物が多いため	5	　指定宿泊施設のため実費に調整	
　		月　　　　日
時　　　　分					6	　(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
					4	その他(　　　　　　　　　　　　　　)	　	
				学校　　・　　自宅				
【注】　備考欄には、職員が同乗する場合は(職・氏名・印)を、児童生徒が同乗する場合は(学級・氏名)を記入する。宿泊する場合は(宿泊月日・宿泊場所)を記入する。