様式第1号(第3条関係)
決裁					
					
自家用車使用登録申請書
年　　　月　　　日
　　　　(所属長)　　　　　　　　殿
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　公務に使用する自家用車の登録について、三木町立学校職員の自家用車の公務使用に関する取扱い要綱第3条第1項の規定に基づき、次のとおり申請します。
記
自家用車	車種	　	車名	　	
	登録番号	　	定員	名	車検期限	　	
	所有者	　	続柄	　	
免許証	免許の種類	取得年月日	有効期限	免許の条件等	
	　	　	　	　	
過去1年間以内の交通違反等による起訴	□　有　□　無	　過去1年間以内の免許取消又は停止	□　有　　　□　無　	
責任保険	契約先	　	契約期間	　　・　　・　　～　　　・　　・	
任意保険	契約先	　	契約期間	　　・　　・　　～　　　・　　・	
	加入内容	対人賠償	　	対物賠償	　	
		搭乗者・
人身傷害
補償	　	示談代行	□　対人　　　　□　対物	

注　1	この申請書には、自動車検査証・責任保険証書・任意保険証書及び運転免許証の写しを添付すること。	
2	保険期間満了後も同一内容の保険契約が継続する場合は、再度の申請は不要であるが、証書の写しを提出すること。	
有効期限一覧表
運転免許	車検	責任保険	任意保険