様式第1号
納入通知書兼領収書	　	納付書	　	領収済通知書	
〒

様	　	〒

様	　	〒

様	
年度	　	調定番号		年度	　	調定番号		年度	　	調定番号	
担当課		担当課		担当課	
金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
摘要		摘要		摘要	
会計
款
項
目
節
細節
細々節		会計
款
項
目
節
細節
細々節		会計
款
項
目
節
細節
細々節	
納期限		　		　	
　上記の金額を三木町収納金融機関に納入してください。	三木町長　　　印					
					調定日	納期限	
					　	　	
　上記の金額を領収しました。

香川県三木町収納金融機関	領収日付印		　上記のとおり収納しました。

香川県三木町収納金融機関	領収日付印		　上記の金額を収納しましたから通知します。
香川県三木町会計管理者

香川県三木町収納金融機関	領収日付印	
	　			　			　	
(納入者保管)	　	(金融機関保管)	　	(受付店→百十四銀行三木支店→三木町)