様式第3号
戻出命令書
起案責任者	(庁内電話　　　　　　)	
起案日	　　年　　月　　日	決裁日	　　年　　月　　日	　	

決裁	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
出納審査	出納室	
	会計管理者	出納員	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　年度　　　　戻出番号
戻出命令額	　	調定額
収入済額
調定額累計
収入済額累計	　	
所属	　			
会計
予算区分
歳入番号	　			
		支払予定日
調定番号
調定区分
支出区分
支払方法
窓口払区分
請求日
請求書番号	　	
款
項
目
節
細節
細々節	　			
		　	　	
		　	

摘要	　	

相手方
郵便番号
住所
名称
振込先口座	　	
三木町会計管理者　様
上記の金額を領収しました。　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　	支払済印	
収入印紙	　	　住所	　		
		　名称