様式第4号

身分を示す証票
　	　	　	
　	　第　　　　　号

住所　　　　　　　　　　
氏名　
年　　月　　日生　

収入事務委託証

町長　　氏名　印　

　　　　　　　年　　月　　日交付	　		　	　この証票を携帯する者は、○○町に代つて(　　　　　　　　　　　　　)の収入金の徴収又は収納の事務を行なうものである。

委託期間

自　　年　　月　　日

至　　年　　月　　日