様式第2号
通勤届
　　　　年　　月　　日提出　
　任命権者

殿	所属課名	　	おもな届出事由
　□　新規(異動の場合を含む。)
　□　住居の変更
　□　通勤経路の変更
　□　通勤方法の変更
　□　運賃等の負担額の変更
上記事実の発生年月日
　　　　　　　　年　　月　　日	
	所在地	　		
職名	　	氏名	　		
住居	　		
規則第17条の規定に基づき、通勤の実状を届け出ます。		
順路	通勤方法の別	区間	距離
(概算)	所要時間
(概算)	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住居から(　　　経由)　　　まで	km
・	時間　分
・	　	円
・	　	
2	　	　　から(　　　　　)　　　まで	km
・	時間　分
・	　	円
・	　	
3	　	　　から(　　　　　)　　　まで	km
・	時間　分
・	　	円
・	　	
4	　	　　から(　　　　　)　　　まで	km
・	時間　分
・	　	円
・	　	
5	　	　　から(　　　　　)　　　まで	km
・	時間　分
・	　	円
・	　	
他に利用できる交通機関等の名称および利用区間等	　	総通勤距離(概算)	km	
		総所要時間(概算)	時間　　　　分	
		平均1箇月間の運賃等の負担額	円	

通勤経路の略図(経路朱線)	記入上の注意：―
1　この届には通常行なつている通勤の実状のみを記入し、例外的な方法等は記入しない。
2　「おもな届出理由」欄には、この届を行なうおもな原因の一にのみレ印を付する。
3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩自転車、汽車、○○線等の別を記入する。
4　「乗車券等の種類」欄には、1月定期、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
5　「左欄の乗車券等の額」欄には、1月定期の額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
6　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道および月間の使用枚数等を記入する。
7　往路と帰路と異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。	
　確認および決定欄(提出者は記入しないこと。)	　　　　年　　月　　日受理　	
順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券回数券その他の別	1箇月の運賃等の額の算出基礎	1箇月の運賃等の額	運賃改正による1箇月の運賃等の額	
	交通機関等の名称	利用区間				年　　月　　日
改正	年　　月　　日
改正	年　　月　　日
改正	
1	　	　	　	　	・　　円	・　　　円	・　　　円	・　　　円	
2	　	　	　	　	・　　円	・　　　円	・　　　円	・　　　円	
3	　	　	　	　	・　　円	・　　　円	・　　　円	・　　　円	
4	　	　	　	　	・　　円	・　　　円	・　　　円	・　　　円	
5	　	　	　	　	・　　円	・　　　円	・　　　円	・　　　円	
　	計	・　　円	・　　　円	・　　　円	・　　　円	
1箇月の運賃等の額の総額(規則第21条の額)	・　　円	・　　　円	・　　　円	・　　　円	
決定事項	条例第11条第1項該当・非該当	支給の始期等	通勤手当の月額	備考	
	　□該当
　　□交通機関等利用
　　□自転車等利用
　　□原動機付自転車等使用
　□非該当
　　理由	　　　　　年　　　月　　　日	円	　	
		　　　　　年　　　月　　　日	円	　	
		　　　　　年　　　月　　　日	円	　	
		　　　　　年　　　月　　　日	円	　	
		　　　　　年　　　月　　　日	円	　	
　　一般職の職員の給与に関する規則第17条第3項の規定により、上記のとおり確認し決定する。
	認　
取扱者	課長	課長補佐	係長	係	
		　	　	　	　	
　　　　　　　　　年　　月　　日	職氏名　　　　　　　　印