様式第3号
住居届
所属長印	　　任命権者　　　　殿

　職員の給与等の支給に関する規則第26条の規定に基づき、居住の実情を届け出ます。

年　　月　　日受理　	
　		
契約書等証明書類　　　通添付	左記の事実の発生年月日	所属	　	
主たる届出事由
　□新規　　　　　　　　　□支給要件の喪失
　□転居　　　　　　　　　□その他	年　　　月　　　日			
	提出年月日	職氏名	　　	
□	契約関係の変更	契約の更新を含む。	　				
				年　　　月　　　日			
　□家賃の額の改定				
借家・借間(給与条例第十条の二第一項)	契約年月日	年　　　月　　　日	契約期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　　月　　　日　	
	住宅の種類	□借家　　□借間　　□まかない付下宿	住宅の契約面積	m2	
	住宅の所有者	続柄
(　　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄
(　　)	住所	　	
	住宅の名義上の借主	□本人　　　□扶養親族	氏名
(　　　　　　　)	共同名義人が	□いない　　氏名　　　　　　　続柄
□いる　　　　　　　　　　　(　　)	
	家賃等	月額　　　　　　　　　円
(　　年　　月　　日から)	左記家賃等には
□電気、ガス又は水道料金が含まれている(光熱費込みの下宿代)
□食費等が含まれている(まかない付下宿代)	
備考	規則第27条の2に規定する家賃の額に相当する額は　　　　円であると算定する。	
　〔記入上の注意〕
1　「主たる届出事由」欄には、住居届の主な理由の一についてレ印を付するものとする。
2　「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：まかない付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代)を記入して差し支えない。なお、この場合には該当するものにレ印を付するものとする。
3　受理年月日及び太線枠内は、決定者において記入する。		
	住居手当の月額の計算	
	住居手当の月額
円　	
	支給の始期終期等	年　　　月　　　日　
開始　　改定　　終了	
	上記のとおり決定する。	課長	補佐	係長	係員