様式第１号（第５条関係）

三木町ご長寿健康増進ポイント事業参加申込書　

年　　月　　日
三木町長　様

　次のとおり、三木町ご長寿健康増進ポイント事業への参加を申し込みます。

住　　所	〒761－	
	木田郡三木町大字	
氏　　名	(ふりがな)　	
		
生年月日	　　T ・ S ・ H　　　　　年　　月　　日　（　　　 歳）	
電話番号	

※ ご記入いただいた個人情報は、三木町ご長寿健康増進ポイント事業以外の目的には使用しません。