様式第２号（第６条関係）

三木町ご長寿健康増進ポイント事業
ポイントカード再交付申請書

年　　月　　日

三木町長　様

　三木町ご長寿健康増進ポイント事業実施要綱第６条の規定により、ポイントカードの再交付を次のとおり申請します。

申請理由	１　紛失　２　破損・汚損　３　氏名変更
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
氏　　名		
生年月日	年　　　月　　日生（　　　歳）	
住　　所	三木町大字　　　　　　　番地	
電話番号		
登録番号	（記入不要）