様式第２号（第７条関係）

年　　月　　日
　　三木町教育委員会教育長　殿
学校名　　　　　　　　　　　
校長　氏名　　　　　　　　　

児童等県外派遣	届出
承認申請	書	

　　下記により児童等を県外に派遣するので、三木町立学校の管理運営に関する規則
　第7条	第2項
第3項	の規定により	届出
承認申請	をいたします。	
記
行事名

(該当に○印)	修学旅行・その他(　　　　)	
旅行地(派遣先)
及び日程	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
児童等の費用の額	　1人当たり(　　　　　　　)円	
参加児童等の学年、性別及び人員	学年	男子	女子	計	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	
※参加率		
※不参加児童等の取扱い	　	
引率者の職名及び氏名	　	
引率者の旅費額その他	
　1人当たり(　　　　　　)円　費目(　　　　　　)	
備考　※印のある欄には、修学旅行等全体的行事の場合のみ記入すること。
　　　届出又は承認申請の区別に従い不要の文字は必ず抹消すること。