様式第２号（第５条関係）

三木町がん患者医療用補整具助成事業補助金変更交付申請書兼請求書

三木町長

三木町がん患者医療用補整具助成事業補助金の変更交付を受けたいので、三木町がん患者医療用補整具助成事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添え、下記のとおり申請するとともに実績を報告し、補助金を交付されるよう請求します。

（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　（〒　　　　－　　　　）
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　（続柄　　　）
電話番号　　　　　　－　　　　－　　　　　
（日中に連絡ができる電話番号を御記入ください）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【裏面もご記入ください】

※令和4年度に香川県がん患者医療用補整具市町助成事業補助金の交付を受けた者が申請する場合のみ記載　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【裏面もご記入ください】

記
補助対象者	住　　　所	〒
	
	氏　　　名		
	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
	補助金の交付申請に当たり、三木町が住民登録及び他の制度の利用状況について、関係機関に照会し、必要な資料を閲覧することに同意します。	
補助対象経費	補整具の種類	医療用ウィッグ（全頭用）	補整下着等の胸部補整具	
	購入年月日
（領収書の日付）	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
	購入費用	ア
円（税込）	エ
円（税込）	
	購入費用の
2/3の額	イ（アの2/3の額、1,000円未満切捨て）
円　　　　	オ（エの2/3の額、1,000円未満切捨て）
円　　　　	
	補助金額	ウ（イまたは20,000円のどちらか低い方の額）
円　　　　	カ（オまたは20,000円のどちらか低い方の額）
円　　　　	
変更交付申請
(請求)額
	（ウとカの合計額）
　　円	
添付書類
（添付した書類に☑をつ
けてください）	□　補助対象補整具の購入に係る領収書の写し
□　診療明細書等がん治療を受療した又は受療していることが分かる書類
□　現住所及び生年月日が確認できる書類（マイナンバーカード・運転免許証・健康保険証の写し等）	

振込先（申請者名義の口座情報をご記入ください）
金融機関名		支店名		
口座種別
※該当するものに○印	１.普通　　　　　　　　　　２.当座	
口座番号		
(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
口座名義		
○通帳の口座情報が確認できる部分（通常は表紙の裏側）の写しを貼付してください。