様式第1号
扶養親族届
所属長印	　　任命権者　　　　殿

　　　　　　職員の給与に関する条例第7条の規定に基づき届け出ます。

※	　　　年　　月　　日受理	
		
主たる届出事由　　　　　(証明書　　通添付)
□　1　扶養親族の発生又は増加
□　2　扶養親族の減少又は消滅	提出年月日	　　　年　　　月　　　日	
	所属名		
	職氏名		
今回届出にかかる扶養親族	現在手当支給の対象となつている親族	
氏名	続柄	年令	生年月日	同居
別居	の別	年収額
(職業)	異動年月日	異動理由	氏名	続柄	年令	生年月日	支給額	

													

													
													
　注1　「主たる届出事由」欄には、主な届出の事由によつて該当の□欄にレを付する。
　　2　「年収額」欄には、勤労所得のほか、資産所得、事業所得等の所得があれば、これらの種類ごとにその金額を記入する。
　　3　「異動理由」欄には、婚姻、出生、60才以上、死亡、離職、就職等その具体的理由を記入する。
　　4　添付する証明書は、原則として官公署の発行するもの（戸籍謄(抄)本、扶養証明書等）とし、任命権者は、実情に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができる。
　　5　※欄は認定者において記入する。	

※　　　　　　　　　　　年　　月　　日　開始、改定、終了
	
	扶養親族	22才未満の子	22才未満の孫	60才以上	22才未満弟妹	重度心身障害者	計	
	人員							
	金額							
	上記のとおり認定する	課長		課長補佐		係長		係