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国民健康保険の資格喪失後の受診による医療費の返還について

健康福祉課 : 2016/11/30

 他の健康保険等の資格があるにもかかわらず、職場での「保険証」の交付が遅れたために、三木町の「国民健康保険証」で受診してしまった場合や、さかのぼって三木町国民健康保険(以下「三木町国保」という。)の資格を喪失した場合など、喪失後に受診歴があったときは、本人の保険給付分(7割〜9割)を三木町国保が負担してしまうことになります。
 この場合、三木町国保が医療機関等へ支払った分を、本人から返還していただくことになります。
 これは、本来他の健康保険等が負担すべき保険給付分(7〜9割)を三木町が医療機関等へ支払ったためで、本人から三木町へ返還していただき、返還していただいた分を他の健康保険等へ改めて請求していただくものです。


医療費返還

返還請求の流れ

(1)受診時に、本人は医療機関に一部負担金(窓口負担分)3割(2割・1割)を支払います。
(2)医療機関等から三木町国保に保険者負担分7割(8割・9割)の請求がきます。
(3)該当者の資格を確認し、三木町国保から医療機関等に保険者負担分7割(8割・9割)を支払います。


〜〜本来であればここまでで完結します。〜〜


(4)三木町国保から本人に保険者負担分の返還請求をします。該当となった方には、三木町国保から「医療費給付の返還について」という通知書が送付されます。通知書には返還額が記載されていますので三木町国保に支払います。
(5)返還請求分を本人が三木町国保に支払います。
(6)返還分の入金確認後、領収書と診療報酬明細書をお渡しします。
(7)三木町国保に返還した額を、新たに加入した健康保険に請求 します。
その際、支払った領収書と診療報酬明細書が必要となります。詳しい申請方法は加入された健康保険にご確認ください。
(8)申請後、新たに加入した健康保険から保険給付分が返還されます。

資格喪失後の受診とは?

1.職場に就職して職場の健康保険の資格を取得したが、「保険証」の交付が遅れたため、国保の保険証で受診した。
2.職場の健康保険等にさかのぼって加入したことにより、国保の資格をさかのぼって喪失した。
3.職場の健康保険に加入したが、三木町国保の喪失手続きが遅れ、その間に国保の「保険証」を使ってしまった。
4.三木町外に転出したが、転入先の市区町村で「保険証」を交付される前に三木町国保の「保険証」を使ってしまった。

医療費の返還とは?

 国民健康保険に加入している方が、医療機関を受診する時に窓口にて「保険証」を提示することで、窓口での負担が3割(2割・1割)となります。残りの7割(8割・9割)は、三木町国保から医療費の給付分として医療機関等に支払われます。
 このため、国保の喪失後の受診により医療費の返還請求(不当利得)の該当となった場合は、医療機関等へ三木町国保が支払った医療費の給付分7割(8割・9割)を三木町国保へ返還していただくことになります。

保険証が変わったら

・医療機関を受診するときには、「保険証」を提示してください。
・三木町国保以外の健康保険に加入した場合や三木町外への転出などにより国民健康保険の資格を喪失する場合は、速やかに届出をし、「保険証」を返却しましょう。
・就職や家族の扶養に入ることで職場の健康保険に加入したり、三木町外へ転出するなど「保険証」が変更になる場合は、医療機関等に申し出てください。

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