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(事業者情報)地域密着型サービスの指定申請書類等について

福祉介護課 : 2021/03/24

事前協議

 事業実施予定の設備が基準に適合していることを確認するため事前協議が必要となります。

三木町指定地域密着型サービス事業者等の指定に係る事前協議手続要領(PDF:99KB)

事前協議書(Word:68KB)

指定申請・更新申請関係

指定申請書

事前協議変更(Word:42KB)


様式第1号(指定申請書)(Word:62KB)

様式第5号(指定更新申請書)(Word:61KB)

付表


付表2-1(認知症対応型通所介護)(Word:145KB)

付表2-2(認知症対応型通所介護 共用型)(Word:150KB)

付表2-3(認知症対応型通所介護 所在地以外で一部実施)(Word:36KB)

付表4 (認知症対応型共同生活介護)(Word:57KB)

付表7-1(地域密着型通所介護)(Word:59KB)

付表7-2(地域密着型通所介護 所在地以外で一部実施)(Word:47KB)

指定申請時添付書類


認知症対応型共同生活介護(新規・変更)(Word:47KB)

地域密着型通所介護(新規・変更)(Word:51KB)

 ○添付書類一覧を確認していただき、必要な書類を作成して提出してください。
 ○平成30年度以降の指定日は、毎月1日とします。
  申請書類は指定予定日の前々月の15日までに提出してください。
 ○書類に不備がある場合は、補正が必要となりますが、補正をしている期間は申請書を受付したことにはなりません。
  また、必要書類が不足している場合には受付できません。(提出期限に余裕をもってご準備ください。)

変更届関係

変更届等

様式第2号(変更届出書)(Word:17KB)

様式第3号(廃止・休止・再開届出書)(Word:35KB)

変更届提出一覧表(PDF:99KB)

介護給付費算定に係る体制(加算体制)等に関する届出について

 新たな加算の追加や変更、加算の算定要件に該当しなくなった場合は届出が必要となります。
【提出時期】
 ・新しく加算を算定する場合等、算定単位数が増加する場合
15日以前に提出 → 翌月から算定
16日以降に提出 → 翌々月から算定

 ※加算等が算定できなくなった場合や基準違反により減算が適用される場合は事案が発生した日以降すぐに提出してください。

 ※令和3年4月から算定する加算・減算に関する介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(加算届)の提出期限については、特例として令和3年4月9日(金曜日)までに提出されたもの(期限までに必着)は、4月1日まで遡って適用します。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R3.4.1~)(Excel:405KB)

介護保険最新情報vol.936 リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(PDF:8.4MB)

介護保険最新情報vol.937 通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(PDF:848KB)

介護保険最新情報vol.938 科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順例及び様式例の提示について(PDF:439KB)

参考様式

参考様式1   勤務形態一覧(認知症対応型通所介護)(Excel:146KB)

参考様式1   勤務形態一覧(認知症対応型共同生活介護)(Excel:154KB)

参考様式1   勤務形態一覧(地域密着型通所介護)(Excel:144KB)

参考様式2   経歴書(Word:39KB)

参考様式3   設備・備品一覧表(Word:28KB)

参考様式4   平面図(Word:34KB)

参考様式5   利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Word:34KB)

参考様式6-1 誓約書(Word:49KB)

参考様式6-2 誓約書(Word:65KB)

参考様式8   介護支援専門員(Word:36KB)

参考様式9   運営推進会議名簿(Word:31KB)

参考様式10   みなし指定利用者一覧(Word:55KB)

審査事務手数料

審査事務手数料(PDF:87KB)


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