（事業者情報）地域密着型サービスの指定申請書類等について
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事前協議
事業実施予定の設備が基準に適合していることを確認するため事前協議が必要となります。
三木町指定地域密着型サービス事業者等の指定に係る事前協議手続要領（PDF：99KB）
指定申請・更新申請関係
指定申請書
付表
付表２-２（認知症対応型通所介護 共用型）（Word：150KB）
付表２-３（認知症対応型通所介護 所在地以外で一部実施）（Word：36KB）
付表７-２（地域密着型通所介護 所在地以外で一部実施）（Word：47KB）
指定申請時添付書類
認知症対応型共同生活介護（新規・変更）（Word：47KB）
○添付書類一覧を確認していただき、必要な書類を作成して提出してください。
○平成30年度以降の指定日は、毎月1日とします。
申請書類は指定予定日の前々月の15日までに提出してください。
○書類に不備がある場合は、補正が必要となりますが、補正をしている期間は申請書を受付したことにはなりません。
また、必要書類が不足している場合には受付できません。（提出期限に余裕をもってご準備ください。）
変更届関係
変更届等
指定事項に変更があるときは、変更の届出が必要です。また、事業所を廃止・休止・再開するときも同様に届出が必要です。
【提出時期】
変更の場合 ・・・変更が生じた日から１０日以内
廃止・休止・再開の場合・・・廃止・休止・再開の１か月前まで
介護給付費算定に係る体制（加算体制）等に関する届出について
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excel：35KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表・添付書類（Excel：853KB）
新たな加算の追加や変更、加算の算定要件に該当しなくなった場合は届出が必要となります。
【提出時期】
・新しく加算を算定する場合等
15日以前に提出 → 翌月から算定
16日以降に提出 → 翌々月から算定
※加算等が算定できなくなった場合や基準違反により減算が適用される場合は事案が発生した日以降すぐに提出してください。
※令和４年１０月１日からベースアップ等支援加算を算定する場合は、令和４年９月１５日（木）までに体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表を提出してください。
参考様式
参考様式１ 勤務形態一覧（認知症対応型通所介護）（Excel：146KB）
参考様式１ 勤務形態一覧（認知症対応型共同生活介護）（Excel：154KB）
参考様式１ 勤務形態一覧（地域密着型通所介護）（Excel：144KB）
参考様式５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Word：34KB）
審査事務手数料
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〒761-0692 香川県木田郡三木町大字氷上310番地
Tel:087-891-3304